Недавно в журнале «Медицинская психология в России» вышло исследование «Выбор населением специалистов, оказывающих помощь в области психического здоровья: исследование 2024».

Согласно его результатам, только 15,1% россиян уверены, что четко понимают различия между врачом-психиатром, врачом-психотерапевтом, медицинским психологом и психологом, а большинство участников опроса (72,7%) никогда не обращались ни к одному из специалистов в области психического здоровья. Среди тех, кто имел такой опыт, наиболее распространенным оказалось обращение к психологу – этот вариант выбрали 48,2% респондентов. К врачу-психиатру обращались 27,7% участников, к врачу-психотерапевту – 14,9%, к медицинскому психологу – 9,2%.

Результаты приведенного исследования важны не только как социологический факт. Они показывают, что человек с симптомами депрессии, тревожного расстройства, биполярного расстройства, психоза, РПП или зависимости может просто не понимать, какой уровень помощи ему нужен. В результате он либо не обращается за помощью вообще, либо попадает не к тому специалисту, либо получает помощь слишком поздно.

Главное последствие - неправильная маршрутизация.

Психиатр - это врач. Он диагностирует психические расстройства, оценивает суицидальный риск, психотические симптомы, манию, тяжелую депрессию, когнитивные нарушения, влияние соматических заболеваний и лекарств, назначает фармакотерапию, может решать вопросы госпитализации и временной нетрудоспособности.

Врач-психотерапевт в российской системе - тоже врач, прошедший подготовку по психотерапии. Он может сочетать психотерапевтические методы с медицинской диагностикой и лекарственным лечением.

Медицинский, или клинический, психолог работает в клиническом поле: проводит психодиагностику, психокоррекцию, реабилитационные и психопрофилактические мероприятия, но не является врачом, не выставляет диагнозов и не назначает лекарства.

Психолог вне медицинской системы (психолог-консультант) может быть полезен при жизненных трудностях, адаптационных кризисах, межличностных проблемах, выгорании и т.д. Но, если у человека есть выраженные симптомы, специалист должен уметь распознать «красные флаги» и направить к врачу.

В связи с возникающей путаницей могут возникать несколько существенных рисков.

Первый - задержка лечения. По данным ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения), задержка обращения и лечения – один из ключевых факторов хронизации депрессии и повышения суицидального риска. При тяжелой депрессии, биполярном расстройстве, психозе, ОКР с выраженной дезадаптацией, РПП, зависимостях и других состояниях - отсрочка медицинской оценки может ухудшать прогноз. NICE (Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании) отдельно подчеркивает необходимость распознавания, оценки тяжести, выбора лечения и маршрутизации при депрессии, включая психотическую депрессию, хроническую депрессию и резистентные состояния. В отношении психоза NICE прямо делает акцент на раннем распознавании и раннем вмешательстве, поскольку это влияет на долгосрочное восстановление.

Второй риск - недооценка суицидального риска. Пациент может говорить о «выгорании», «усталости», «потере смысла», но за этим может стоять психическое расстройство (например, депрессивный эпизод с суицидальными мыслями). Не каждый немедицинский специалист имеет достаточную подготовку для полноценной оценки риска и кризисного маршрута.

Третий риск - неверное лечение. Например, человек с биполярным расстройством может годами получать только психотерапию тревоги или депрессии, хотя ему нужна грамотная диагностика, психообразование, лекарственная терапия и специфическая психотерапия (тренинг DBT, терапия IPSRT и так далее). Человек с психотическими симптомами может получать интерпретации в рамках «травмы» или «межличностного конфликта», хотя ему нужна медикаментозная поддержка.

Отдельно стоит сказать, что психотерапия - это работа в определенных психотерапевтических подходах и алгоритмах внутри подхода, и не каждый подход имеет доказательную базу для тех или иных психических расстройств, соответственно, не любой психотерапевт может работать с тем или иным состоянием.

Четвертый риск - разочарование в помощи. Если пациент идет к психологу за таблетками, а к психиатру - за длительной разговорной терапией, он сталкивается с несоответствием ожиданий. То же самое происходит, если, например, пациент с паническим расстройством идет к психоаналитику и не получает эффективной помощи. Это снижает доверие к системе в целом.Систематический обзор Furnham & Swami 2018 года по ментальной грамотности демонстрирует, что низкая распознаваемость расстройств и путаница в ролях специалистов ассоциированы с более низкой готовностью к обращению и более частым выбором неэффективных стратегий самопомощи.

И, наконец, пятый риск - рост стигматизации психиатрии. Мета-анализ Schneider et al. 2017 годапоказал, что стигматизация достоверно снижает вероятность обращения за специализированной психиатрической помощью. Если в общественном сознании сохраняется мифический шаблон о том, «психиатр нужен при тяжелых заболеваниях», то пациенты с тревожными, аффективными или личностными расстройствами, нейроотличиями, или при субъективном страхе предпочитают обращаться к психологу, даже когда клиническая картина требует врачебной оценки.

Судя по исследованию, чаще всего среди обращавшихся люди выбирают психолога. Это соответствует международным данным, так по информации ВОЗ во многих странах первичное обращение чаще происходит к психологу, врачу общей практики, консультанту, реже - к психиатру. Психолог воспринимается как более «безопасный» и менее стигматизированный специалист. Психиатр в массовом сознании до сих пор связан с тяжелыми расстройствами, недобровольной госпитализацией, тяжелыми лекарствами, «учетом», ограничениями и страхом «получить диагноз».

Само по себе первичное обращение к психологу не является ошибкой. Для многих состояний психотерапия действительно может быть первой линией помощи. Например, при легкой и умеренной депрессии, тревожных расстройствах, паническом расстройстве, социальной тревоге, ПТСР, расстройствах адаптации психологические вмешательства имеют хорошую доказательную базу. NICE при депрессии рекомендует подбирать вмешательство по тяжести состояния и предпочтениям пациента, включая психологические методы, медикаментозное лечение и их сочетание. То есть проблема не в том, что человек сначала идет к психологу, а в том, что у психолога или психотерапевта может отсутствовать клиническая настороженность или понятныйалгоритм перенаправления к врачу.

К врачу-психиатру важно обращаться сразу, если есть выраженные нарушения в повседневном функционировании, резкие изменения состояния, любые риски, связанные с жизнью, подозрения на наличие психического расстройства, ведь только врач обладает достаточным образованием и юридическим правом для постановки диагноза. Оптимальная модель взаимодействия между психологами и психиатрами заключается в ступенчатой системе - то есть человек должен получать помощь на том уровне интенсивности, который соответствует тяжести его состояния. NICE фактически использует такую логику в клинических рекомендациях - лечение должно соответствовать тяжести, рискам, коморбидности и предпочтениям пациента. То есть первичное обращение к психологу не является ошибкой само по себе. Ошибкой является отсутствие системы образования специалистов, своевременного скрининга и грамотной маршрутизации.

ВОЗ прямо говорит о том, что повышение осведомленности не равно повышению компетентности в распознавании расстройств. Сейчас в публичном поле много разговоров о тревоге, травме, выгорании, абьюзе, нарциссизме, привязанности. Это снижает табуированность темы, но часто не помогает человеку понять - у меня жизненный кризис, расстройство адаптации, депрессия, биполярное расстройство, СДВГ, РАС, ПТСР или расстройство личности? У человека редко есть простой алгоритм и понимание - при каких симптомах идти к психологу, при каких - к психиатру, при каких - к врачу общей практики, неврологу или гастроэнтерологу, а при каких - обращаться в экстренные службы.

Еще одной причиной является все та же стигматизация психиатрии. Стигма связана со снижением активного обращения как за психиатрической, так и психологической помощью, а также выбор в сторону «наименьшего зла». То есть человек может признавать, что ему плохо, но избегать врача из-за страха диагноза, осуждения или последствий для работы и социального статуса. В результате в обществе возникает интуитивное желание «приуменьшить», использовать понятие «психолог» или «психотерапевт» в отношении врача-психиатра, что только усиливает путаницу.

Важным фактором является пересечение терминов и компетенций. В России слово «психотерапевт» часто используют нестрого: им называют и врача-психотерапевта, и психолога, который занимается психотерапией, и консультанта после краткосрочных курсов. Для пациента это выглядит как один рынок услуг, хотя юридический статус, образование, ответственность и клинические полномочия у специалистов разные. Кроме того, в клинических рекомендациях многих психических расстройств прямо рекомендуется сочетание медикаментозного и психотерапевтического лечения, что вызывает смешение компетенций в голове у обывателя.

Проблема действительно может быть частично связана не только с информированностью населения, но и с устройством рынка. Медицинская деятельность регулируется понятным образом - психиатр и врач-психотерапевт работают в рамках единого медицинского образования, клинических стандартов, лицензирования, врачебной ответственности. Клинический психолог в медицинской организации также встроен в систему здравоохранения с понятными компетенциями. А вот немедицинское психологическое консультирование и частная психологическая практика в целом (даже медицинских психологов по образованию) в России регулируется значительно слабее. Для человека это создает непрозрачность и путаницу, он часто не понимает какое образование у специалиста, есть ли у него клиническая подготовка, есть ли у него супервизия, работает ли он в доказательном подходе, умеет ли он работать с конкретным запросом, знает ли он, когда нужно направить к врачу.
С точки зрения общественного здоровья это важная проблема. ВОЗ в Comprehensive Mental Health Action Plan 2013–2030 подчеркивает необходимость развития кадров, интеграции служб и укрепления систем психического здоровья, включая доступность, качество и координацию помощи. Нерегулируемый рынок сам по себе не означает, что все специалисты плохие, среди психологов много хорошо подготовленных профессионалов. Однако для человека система должна быть прозрачной, он должен понимать, к кому он идет, какую помощь может получить и в каких случаях специалист обязан рекомендовать врачебную консультацию.

1. Повышение общественной грамотности (а не только информированности) через простуюпубличную навигацию, а также снижение через снижение стигмы.
«Если у вас стресс, конфликт, трудности выбора, проблемы в отношениях - можно начать с психолога».
«Если есть бессонница, панические атаки, депрессия, самоповреждения, подозрение на СДВГ, БАР, РПП, зависимость, психотические симптомы - нужна оценка врача-психиатра».
«Если психолог направляет к психиатру, он не теряет клиента, а повышает безопасность помощи».
«Врач-психиатр работает не только с тяжелыми расстройствами или в больнице, это специалист который проводит диагностику и рекомендует вам дальнейшее лечение (не обязательно лекарственное)».

Отдельно стоит сказать, что снижение стигматизации невозможно без создание безопасной среды, где пациент будет знать о соблюдении мер конфиденциальности и отсутствии рисков государственного принуждения в связи с обращением за помощью. Последние новости об обязательной передаче данных или объединенной базе для МВД - явно не способствуют этому процессу.

2. Использование единых алгоритмов маршрутизации.
Для психологов, психотерапевтов, врачей общей практики, неврологов и других врачей нужны понятные чек-листы, которые будут регулярно использоваться - когда можно работать самостоятельно, когда нужна консультация врача, когда требуется срочная помощь. Регулярный скрининг на входе также важен - даже короткие шкалы в общей практике PHQ-9, GAD-7 HADS, HCL-33 и другие не заменяют диагностику, но помогают не пропустить подозрение на клиническое состояние. Важнее не сама шкала, а маршрут после нее.

3. Сотрудничество специалистов ментального здоровья (работа в команде).
Мета-анализы показывают, что сочетание психотерапии и фармакотерапии при умеренной и тяжелой депрессии эффективнее, чем любой метод по отдельности. Наиболее эффективнаямодель — когда психолог, клинический психолог, психиатр или психотерапевт и врач-психиатрне конкурируют, а работают в одной системе, вместе. Пациенту не нужно самому быть экспертом по профессиям. Система должна направлять его к нужному уровню помощи. Работа в команде дает более четкое понимание о границах компетенций и целях взаимодействия.

4. Регуляторная прозрачность.
На рынке психологических услуг желательно закрепить минимальные требования к информированному согласию: специалист должен ясно указывать образование, квалификацию, метод работы, границы компетенции, порядок действий при риске суицида, психоза, насилия, зависимости, тяжелого РПП. То есть должны быть прописаны зоны ответственности и компетенций.